보건복지부와 건강보험심사평가원은 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 “2021년도 요양급여 적정성평가 계획”을 수립하여, 1월 19일(화) 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 공개하였다.

적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환 및 수혈 등 평가영역을 고르게 확대하고 있으며, 환자경험평가 도입·확대 등 통해 환자 중심적으로 평가를 강화하고 있으며, 평가결과도 지속 향상되고 있다.

< 적정성 평가 주요 결과 >

· 항생제 처방률 감소 : (’02) 73.3% → (’20) 38.3%

· 처방건당 약품목수 감소 : (’02) 4.32개 → (’20) 3.67개

· 관상동맥우회술 후 출혈 또는 혈종으로 인한 재수술률 감소: (’11) 7.0% → (’20) 2.2%

· 급성기뇌졸중 입원30일내 사망률 감소: (’12) 12.5% → (’20) 7.2%

· 중환자실 인공호흡기 사용환자 폐렴 발생률 감소: (’16) 5.8% → (’20) 2.2%

올해는 환자안전과 삶의 질을 높일 수 있는 방향에 중점을 두고, ‘치매’ 평가를 신규 도입하고 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약안전지표를 신설하는 등 총 39항목(붙임2)에 대한 적정성 평가를 실시한다.

2021년도 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 다음과 같다.

1. 환자안전 및 삶의 질 중심의 평가 강화

 환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 평가대상을 확대한다.

 - (치매) 올해 상반기부터 치매의 조기진단과 적절한 치료·관리를 통해 질환의 경과를 지연시켜 환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 위해 치매에 대해 첫 평가(신규 치매 외래환자의 진단 향상 등)를 실시할 계획이다.

 - 치매는 인지 기능의 장애로 일상생활을 제대로 수행하지 못하여 환자뿐만 아니라 가족에게도 경제적·정신적으로 큰 부담을 주는 질환으로 고령화 심화에 따라 환자가 빠르게 증가하고 있다.

 - (예비평가) 국민 생활 및 안전과 밀접한 `신경차단술` 등 4개 항목에 대해 예비평가하여 본 평가 도입 타당성 등을 검증한다.

▶ (신경차단술) 고령 인구, 급·만성 통증환자와 함께 증가한 ‘신경차단술’의 합병증 및 감염예방 등 환자 안전 관리

▶ (영상검사) 영상검사를 이용한 진단의 지속적 증가에 따라 의료 방사선 노출로부터의 환자 안전관리 등 전반적인 영상검사 안전관리체계 마련

▶ (류마티스 관절염) 삶의 질과 일상생활에 큰 영향을 미치는 ‘류마티스 관절염’의 조기진단 및 적절한 치료를 통한 의료서비스 질 관리

▶ (입원일수) 의료자원의 효율적 활용 및 합리적 의료 이용

환자안전 및 진료결과 중심으로 평가지표를 개선한다.

 - 제1차 지표정비계획(`19년)에 따른 25항목, 142개 지표 정비를 완료하고, 결과지표 중심의 핵심지표 확대를 위한 제2차 지표정비계획도 수립할 예정이다.

 - 요양병원 평가에 항정신성의약품 투약 안전지표를 신설하는 등 4개 평가에 대해 진료결과 및 환자안전 지표를 강화하여 평가를 실시하고, 환자안전지표도 발굴할 예정이다.

평가의 합리성·실효성 제고를 위해 평가모형 및 기준을 개선한다.

 - (환자경험평가) 평가 대상기관을 종합병원 전체로 확대하여 실시하고, 환자 경험(ex, 회진시간에 대한 만족도 등)이 의료서비스 개선에 반영될 수 있도록 환자 중심성 평가 중장기(단계별) 이행안도 마련한다.

 - (중소병원) 제1차 평가결과(하반기 공개)를 토대로 중소병원 특성을 감안한 유형을 분류하고 새로운 평가모형을 마련할 예정이다.

 - (중환자실 및 암질환) 중환자실은 구조·과정 중심에서 진료결과·환자 중심으로 전환하기 위한 연구를 실시하고, 암 질환은 수술 중심에서 암 진료 전반을 포괄하는 평가체계 개편방안을 마련한다.

환자 및 의료 현장과 소통을 강화한다.

 - (평가항목 제안) 신규 평가항목 제안을 연 1회에서 상시로 받을 수 있도록 체계를 개선하여, 평가가 필요한 질환이나 의료서비스 등에 대해 국민이나 의료현장 등에서 언제든지 제안할 수 있도록 하였다.

 - (지역의료정보 등 제공) 지역 우수 의료기관을 선택·이용할 수 있도록「우리 지역 좋은 병원 찾기」 서비스의 지자체 누리집 연계를 확대하고 국민 편의·활용성 향상을 위해 카카오톡 연계, 위치 및 지리정보를 활용한 맞춤형 평가정보도 제공할 예정이다.

2. 평가정보 통합관리체계 구축 및 수행체계 강화

의료 질 평가정보를 수집·분석·활용하기 위한 평가포털(Portal)을 구축한다.

 - (평가정보 및 평가포털 구축) 작년(‘20년)에 구축 완료한 평가정보뱅크에 상급종합병원 지정평가 등 6개 평가**의 평가지표·이력·결과 등 평가정보를 모으고, 의료 질 평가정보를 쉽게 접근·활용할 수 있도록 평가포털(Portal) 누리집 및 이동통신(모바일) 앱(Mobile App)을 개발한다.

평가지표 정보 관리체계 기반을 조성하고 평가자료 수집 및 수행을 위한 지원체계를 강화한다.

 - (평가지표 관리) 평가지표 관리(도입·평가·종료)의 체계화·표준화를 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회(가칭)’를 구성·운영하고 평가지표 관리기준도 마련한다.　

 - (지원체계 강화) 전자 형식(e-Form)의 표준서식 적용항목을 확대(’20년 4항목 → ’21년 7항목)하고 평가 수행 업무 전산화도 지속적으로 추진한다.

 - 입원시 상병(POA, Present On Admission) 정보 수집·활용을 위하여 입원시 상병 정보 부호화(Coding) 관리지침 및 부호화(Coding) 사례 공유시스템을 마련하여 지원한다.

3. 가치기반 보상체계 강화 및 질 향상 지원사업 확대

가치 기반 성과 보상을 강화한다.

 - 가감지급 항목(현재 고혈압, 당뇨병 등 8항목) 정비 및 확대를 통해 실효성 있는 보상체계를 마련하고 요양병원 평가결과를 수가와 연계하여 평가결과 우수 및 질 향상기관에 별도 보상을 함으로써 의료 질 기반 보상 연계를 강화한다.

현장 중심의 질 향상 지원 사업을 확대한다.

 - 기존 평가 항목별 접근 방식에서 의료기관 단위 통합적인 질 관리방식으로 전환하여 평가 하위 의료기관의 질 향상을 지원하고 5개 권역의 지역 전문가 중심으로 질 향상 지원 사업 자문단을 운영하여 지역 기반 협력적 점검(컨설팅)을 실시하고, 질 향상 전문역량 강화를 위한 비대면-대면 질 향상(QI) 교육과정도 병행한다.

보건복지부 정영기 보험평가과장은 “환자안전 및 삶의 질에 미치는 영향이 큰 분야 중심으로 의료서비스 평가를 강화하여 높은 수준의 의료서비스를 국민이 체감할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다.”라고 밝혔다.

아울러, 건강보험심사평가원 변의형 평가운영실장은 “적정성 평가 20년을 돌아보고 미래 20년을 준비해야 하는 현시점에서, 국민 건강을 최우선으로 실질적인 의료 질 향상을 도모하는 평가를 지속해 나아가겠다.”라고 전했다.

※ 평가 항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 공지사항 또는 E-평가자료제출시스템(aq.hira.or.kr)에서 확인할 수 있으며 신규 평가 등에 대한 세부 계획은 의료계 등과 세부사항 협의 후 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.