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당뇨·고혈압수술 보험, “합병증 수술 보장돼”

금감원, 합병증 병명 약관명시·고혈압 합병증 보장범위 확대등 개정

금융감독원(이하 금감원)에서 건강보험 약관상 애매한 수술비 지원 대상을 합병증까지 명확히 기재하고, 보장범위 확대 개정안을 발표했다.


보험회사는 건강보험 판매시 대부분 질병에 대한 수술비를 보장하지만, 당뇨병 및 고혈압의 경우 질병의 특성상 그 자체를 치료하기 위해 수술하는 경우는 거의 없고 합병증을 치료하기 위한 수술이 대부분이다.


그러나 약관에는 수술비 보장대상 질병으로 ‘당뇨병’, ‘고혈압’만 표기하고 있어 소비자는 “합병증”까지 보장된다는 사실을 알기 어렵고, 실제로 일부 합병증은 보장대상에서 빠져있다.


약관상 수술비 지급기준에는 당뇨병 및 고혈압 관련 대부분의 합병증이 포함되어 있으나 약관에는 보상대상 질병으로 ‘당뇨병’, ‘고혈압’으로만 표기돼있고, 구체적인 지급대상은 소비자가 이해하기 어려운 질병분류코드로만 명시돼 있다.


이에 소비자는 합병증이 보장되는 것을 알지 못해 합병증 수술보험금을 청구하지 못하는 경우를 우려해 ‘합병증’도 보장된다는 사실을 소비자가 알기 쉽게 합병증 병명을 약관에 구체적으로 기재토록 했다.

또한 당뇨성 망막병증은 보장이 되나, 증상이나 치료방법이 동일한 고혈압성 망막병증은 보장에서 제외되는 등 고혈압의 경우 당뇨병과 달리 고혈압성 뇌병증, 고혈압성 망막병증 같은 일부 합병증이 보장대상에서 제외되고 있었다.

이에 지급기준의 일관성 제고 및 보장기능 강화를 위해 고혈압성 뇌병증 및 망막병증을 보장대상에 추가했다.


그리고 금감원은 진단서에 당뇨성 합병증만 기재된 경우에도 보험금 지급이 즉시 이루어질 수 있도록 약관에 당뇨성 합병증 병명을 모두 기재하도록 했다.

금감원은 “이미 판매된 상품에 대해서도 소비자 불편이 발생하지 않도록 당뇨성 합병증 보험금 지급시 약관 개선내용을 준용토록 지도를 부탁한다.” 며, “내년 초까지 각 보험회사별로 해당 상품이 차질없이 개선되도록 지도할 계획이다” 라고 밝혔다.

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