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  • 작성자 사진메디컬포커스

민간보험사 배불리는 심평원 실손보험 심사?

국민건강 대신 민간보험사 선택...의료계 거센 반발 예상


실손의료보험(이하 실손보험)도 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서의 심사결과에 따라 보험료를 지급하도록 하는 정책발표에 따라, 의료계가 심각한 우려의 목소리를 내고 있다.


대한의사협회(이하 의협)는 지난 2014년 12월 18일 금융위가 발표한 ‘실손의료보험 보험료 안정화 방안’ 에 이어, 최근 언론을 통해 알려지고 있는 실손보험의 심평원 심사 방안에 대하여 심각한 우려와 유감을 표하며, 이를 대체할 수 있는 대안을 제시했다.


실손보험은 향후 발생할 진료비 지출을 대비하여 불특정 다수가 민간보험사의 상품에 가입하는 민간보험으로, 가입자는 가입한 상품 안에서 충분한 보상을 받을 권리가 있다.


의협은 “자동차보험의 경우에서도 볼 수 있듯이 실손보험을 심평원이 심사하게 될 경우, 심평원의 지나친 심사기준 적용과 수탁자인 보험사의 요구에 따라 축소 심사가 이루어질 수 밖에 없으며, 그로 인해 환자가 충분한 진료와 보상을 받지 못하게 될 뿐만 아니라, 의료기관의 진료 자율성 또한 훼손될 것이 자명하다” 고 강력히 비판했다.


의협은 “실손보험에 가입한 국민의 재산권의 침해이며, 의사의 진료 자율성 침해로 인하여 국민건강 증진에도 부정적 영향을 미칠 것이 분명하다” 며, “민간보험사의 심평원 시스템 접근권 발생으로 인한 개인 정보 유출, 보험사가 지정하는 비급여 고시가격으로 인한 건강보험 수가 체계 붕괴 등 누구나 부작용을 예상할 수 있음에도 이를 추진코자 하는 정부의 의도가 궁금할 따름이다” 고 지적했다.

그리고 “민간보험의 계약은 보험사와 가입자간에 발생하는 것이므로 의료기관은 계약 당사자도 아님에도, 의료기관이 진료비 청구를 대행하는 것은보험사가 부담해야 하는 행정업무를 의료기관에 전가하는 행태이며, 보험사가 감당하기 힘든 가입자 상대의 분쟁을 의료기관에 떠넘기려는 의도로 밖에 보이지 않는다” 며 밝혔다.


또한 의협은 실손보험을 심평원이 심사한다는 것 또한 잘못된 발상이라고 지적했다.

심평원은 전국민이 가입하고 있는 공보험인 건강보험의 비용효과성 지출을 심사하기 위하여 설립된 공법인 기관이며 준정부 기관이다.


이러한 심평원이 실손의료보험을 심사한다는 것은, 결국 공공기관이 민간보험사의 이익을 대변하게 되고 결국 민간보험시장에 국가가 개입하는 것이며, 이로 인해 심사전문기관이라는 심평원에 대한 신뢰성이 훼손되어 부작용이 발생될 점에 대해 우려했다.

실제로 민간보험의 보험료 손실은 진료비가 아니라 다른 부분에서 발생하고 있음에도 그에 대한 개선은 전혀 이루어지고 있지 않은 실정으로 과도한 보험사간의 경쟁으로 인하여 요즘 방송에서 무분별하게 노출되고 있는 보험사의 광고가 대표적이라 할 수 있는데, 보험사들의 과도한 행정비 지출 및 방만한 경영으로 인한 경영부실에 대한 파악 및 개선은 등한시 한 채, 환자와 의료인의 잘못으로 책임을 전가하고, 그에 일조하고 있는 정부의 행태에도 유감을 표명했다.


이에 의협은 의료계 대표 단체로서, 국민건강을 보호하면서 실질적으로 올바른 실손의료보험 제도를 확립할 수 있도록 ▲보험근 손실 확인을 위한 민간보험 투명성 재고, ▲보험사가 가입자에게 보험금을 80%이상 지급 및 환급해줄 수 있는 제도적 장치 마련, ▲정부의 건보급여 확대로 얻은 이익으로 보험료 인하 등의 방안을 정부에 제안했다.


아울러 의협은 “금융위는 일방적인 민간보험사 챙겨주기식의 행태를 즉각 중단하고, 우리협회 제안사항을 적극 반영하여 실손의료보험 손실에 대한 근본적인 원인을 밝혀 진정으로 국민의 건강권을 지킬 수 있는 방안을 마련할 것” 을 강력히 촉구했다.

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