아듀 2018년-의료쟁점 종합2
보건복지부와 건강보험심사평가원은 2018년 마지막으로 개최된 건강보험정책심의위원회에서 심사체계 개편 계획을 보고했다.
계획의 골자는 기존 행위 건당 심사를 청구 경향을 토대로한 경향심사로 바꾸겠다는 것이다. 구체적으로는 환자, 질환, 항목, 기관 등 주제별로 분석지표를 개발하고, 기관별 진료경향을 관찰ㆍ분석해 변이가 감지되는 기관에 대해 개선을 지원하는 심사를 말한다.
경향평가 과정을 보면, 병ㆍ의원의 청구시점에서 필수사항을 점검하고, 분석지표에 의해 기관별 진료경향을 관찰ㆍ분석한다. 의학적 적정 수준을 크게 벗어나지 않는 경우는 진료 자율성을 보장하는 방향으로 심사하고, 변이 감지 기관은 정보를 제공하고, 중재 후 미 개선기관 중심으로 심층 심사를 진행한다.
환자, 질환, 기관, 항목 등 경향지표 개발이 선행된다. 경향지표는 의료 질, 진료비용, 급여기준 등을 활용해 개발하고, 임상적 효과, 기준, 절차준수, 비용 및 자원사용량, 환자 중심, 영역별로 진료경향을 분석할 수 있는 지표로 구성된다.
중재 과정은 변이 수준에 따라 사전 정보를 제공하고, 변이감지 기관을 대상으로 방문 컨설팅을 병행해 중재한다. 중재 이후 미개선기관을 대상으로 심층심사를 실시한다. 청구 경향과 중재 결과에 따른 원인을 파악하고 개선대책과 연계해 수가 기준을 조정하거나 새로운 수가를 신설하는 등 제도개선에 반영한다.
동료의사 심사평가도 확대된다. 현장의 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인 분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등을 직접 심사하도록 할 계획이다. 동료의사 심사는 의료계 대표 등으로 구성된 Super review committee와 전문분야, 지역ㆍ권역별 동료심사평가위원회의 2단계 의사결정체계로 운영된다.
열린위원회를 운영하고 실명제를 확대한다. 심평원 중앙심사조정위원회 심사위원의 일정 비율을 의약단체 추천 인사로 구성하고, 모든 심사결정에 직접 심사한 심사위원 실명제를 도입키로 했다. 비상근 심사위원 위촉시 연임 횟수도 제한된다.
심평원은 경향평가심사로 개편하면 국민은 치료에 필요하고 안전한 양질의 의료서비스를 제공받을 수 있고, 의료기관은 전문성과 자율성, 책임성을 기반으로 소신 진료를 할 수 있을 것으로 보고 있다. 심평원은 협의체에서 경향심사체계 개편안이 확정되면, 2019년 전체 요양기관 중 10%를 대상으로 시범사업을 실시하고, 2022년까지 단계적 확대를 통한 전면 개편을 완성할 계획이다.
특히 복지부는 심사체계 개편 논의구조를 3단계 위원회 형태로 구성하기로 결정했다. 3단계 위원회는 ▲전문가 심의위원회(PRC: Peer review committee) ▲전문 분과 심의위원회(SRC: Super/Special Reivew Committee) ▲최고심의위원회(TRC: Top Review Committee)를 말한다.
의협은 이중 TRC 폐지를 요구하며 향후 심사체계개편 논의를 보이콧하겠다고 선언했지만, 복지부와 심평원은 뜻을 굽히지 않아 새해 의-정 갈등 요소로 남을 전망이다.
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