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  • 작성자 사진메디컬포커스

불법 사무장병원, 보험사기 기획조사 실시

금감원 “사무장·명의대여 의료인, 보험사기·부당이득금 환수할 것”


지능적으로 발전하는 보험사기와 관련, 금융감독원(이하 금감원)은 10일 대대적인 기획조사 결과를 발표했다.

금감원은 최근 보험사기는 계약자 또는 가족 단위의 보험사기에서 불법 사무장병원 등이 브로커 역할을 주도하는 사업형 보험사기로 진화되자, 건강보험공단(이하 공단)과 검찰·경찰 등 유관기관과의 공조를 통해 다양한 유형의 사무장병원에 대한 보험사기 기획조사를 강화했다.


이번 기획조사는 내부고발자의 제보나 보험회사의 인지보고 건 등을 중심으로 금감원 보험사기 인지시스템 자료분석을 거쳐 보험사기 혐의 105개 병원을 추출했다.

그리고 ▲불법으로 의료기관 이중개설 ▲떠돌이의사 고용해 수시로 개원 및 폐원 ▲고령의사 등의 명의 대여 ▲요양병원 운영 형태를 악용 등 4개 유형별로 구분해 허위입원 환자유치 혐의가 많은 57개 병원을 대상으로 우선조사 실시했다.


- 불법으로 의료기관을 이중 개설한 사무장병원

비의료인(사무장)등이 의료법을 위반해 의사명의를 대여받아 동일한 건물 등에 2개 이상의 의원·한의원·요양병원 등으로 등록한 경우이다.

환자는 실제 A병원에 계속 입원 중이거나 허위입원임에도 서류상으로 퇴원 후 다른 B병원에 입원한 것처럼 장기간 입원으로 서류를 조작해 민영·건강보험금 등 부당 편취 혐의를 받고 있다.

만약 경미한 질병으로 병원 한곳에서 오래 입원하는 경우 건강보험 요양급여가 제한되고, 민영보험에서 허위·과다입원으로 의심받기 쉽다.

적발된 사례를 살펴보면, 가짜 입원환자를 2개 병원에 돌려가며 허위입원하게 하는 수법으로 병원을 개인의 이익수단으로 악용했다.


- 떠돌이 의사를 고용해 수시 개·폐원하는 사무장병원


사무장병원은 동일한 주소지에 개설의사 명의가 자주 변경되는 것이 가장 큰 특징이며, 떠돌이 의사들이 반복적으로 단시간 운영했던 병원은 사무장병원일 가능성이 높다.


개설의사와 실제 소유주인 사무장과의 이권다툼, 개설의사의 건강악화 등으로 사무장이 개설의사를 바꾸는 경우가 다수이다.


사무장병원의 고용의사는 의료기관을 개설할 능력이 없어 해고되면, 다른 사무장병원의 월급의사로 이동하는 악순환을 반복하고 있으며, 수시로 개·폐원하는 동안 가짜 환자를 유치해 보험금을 편취한 혐의를 받고있다.

- 고령의사 등의 명의를 대여받은 사무장병원


이는 고령이거나 중증질병 등 신체적 문제로 실제 진료행위가 어렵거나, 파산 등 경제적 문제로 병원개설이 어려운 의사의 명의를 대여받아 비의료인이 병원을 개설해 운영하는 형태이다.

일반적으로 금전적 유혹에 빠져 사무장병원에 명의를 대여해주는 경우로, 허위입원 환자의 진단서 및 입퇴원 확인서 발급 등 불법 의료행위 후, 보험금 편취한 혐의를 받고 있다.

- 요양병원 운영 형태를 악용한 사무장병원

최근 노령인구 및 만성질환의 증가와 더불어, 일반의원과 달리 정액수가제로 장기입원이 가능해 보험사기에 취약한 요양병원이 사무장병원 형태로 많이 운영되고 있다.

요양병원은 의료인의 평가에 따라 환자의 요양등급이 정해지며, 그 등급에 따라 실제 의료행위에 상관없이 매일 일정금액이 산정된다.

이러한 이유로 보험금 편취가 용이하여 사무장병원 운영자들이 선호한다.


사무장병원의 경우 불법으로 병원을 개설·운영하면서 단기간내 고수익을 얻기 위해 수준높은 의료서비스 제공이 아닌, 무면허 불법 의료행위와 허위입원을 통한 건강보험 및 민영보험금 부당편취로 대국민 피해가 우려된다.


이에 금감원 관계자는 “보험사기 혐의 사무장병원에 대해 수사기관에 통보하고 공단 등 유관기관과 긴밀히 협력해 수사를 지원할 계획” 을 밝혔다.


그리고 “수사기관에 적발된 사무장병원의 사무장 및 명의대여 의료인에 대해서는 보험사기로 처벌뿐 아니라, 병원운영 기간중 편취한 건강보험 요양급여 전액 등 부당이득금 환수와 명의대여 의료인의 자격정지 등 제재조치가 이루어질 것” 이라고 경고했다.


따라서 의료인이 비의료인으로부터 의사명의 대여, 고용의사 제안을 받고 사무장병원을 개설·운영하거나, 보험가입자가 사무장병원에 가짜환자로 입원하는 등 보험사기에 가담해 처벌받는 사례가 발생하지 않도록 유의가 필요하다.

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