수가 및 보험기준 올바른 이해·제고, 착오청구 방지 목적
건강보험심사평가원(이하 심평원)은 2015년 1분기 내과 및 이비인후과 분야 4개 유형 12사례에 대해 홈페이지를 통해 심사사례를 공개했다.
이는 심사의 투명성제고와 기준을 가지기위해 2014년부터 매 분기별로 시행되고 있다.
심사사례는 심사과정에서 심사기준에 대한 해석 및 적용착오로 전문 의학적,약학적 판단이 요구돼 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역 등을 고려하여 적용된 개별 심사사례를 인정 및 불인정으로 구분했다.
이번에 공개하는 세부 심사사례는 총 4개 유형 12사례로, 내과분야 3개유형 9개 사례로 방사선 시술인 경피적 혈전제거술, 기관지경검사, 단백분획측정검사이다.
그리고 이비인후과분야 1개 유형 3개 사례로 내시경하부비동근본수술-복잡수술이다.
특히, 내시경하부비동근본수술은 2014년 8월에 신설된 수가로, 경피적 혈전제거술(기계적) 관련 재료대인 회수성 스텐트가 신규 등재됨에 따른 관련 수가 및 보험기준에 대한 올바른 이해도 제고는 물론, 착오청구 방지를 위해 공개사례로 결정했다.
심평원 강지선 심사1실장은 “이번 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적인 적정진료 행태 개선은 물론, 심사의 일관성·투명성 및 예측가능성을 지속적으로 높여 국민들에게 적정한 합리적인 진료가 제공되길 기대한다”고 밝혔다.
공개된 심사사례는 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)에서 심사정보 - 정보방 - 공개심사사례에서 조회 할 수 있다.
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