심평원, 요양기관 환불진료비 점점 줄어

급여기준에 따른 정당한 청구로 확인된 건도 증가 추세

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 지난해 국민이 신청한 진료비 확인(요양급여 대상여부의 확인) 결과 요양기관에서 환불해야할 금액이 27억원으로 전년대비 11.1% 감소한 것으로 나타났다.

심평원 진료비확인 서비스는 환자가 병원이나 의원 등에서 부담한 비급여 진료비가 적정한지를 확인해주는 권리구제 제도로 요양급여 대상 여부를 확인할 수 있는 서비스다.

2014년 진료비 확인요청은 전체 27,176건으로, 환자에게 본인부담금을 정당하게 받은 사례 11,522건으로 42.2%, 환불 사례는 9,822건인 36.0%로 제도 도입 후 처음으로 환자에게 본인부담금을 맞게 받은 사례비율이 환불 사례 비율을 웃돌았다.

환불금이 발생한 건은 전체 처리건에서 총 환불금액은 2013년 약 31억원 대비 11.1% 감소한 27억 1천 5백만원으로 건당 환불액은 평균 276,380원으로 나타났다.

최근 5년간 진료비확인결과 정당 결정율은 2010년 14.6%에서 2014년 42.2%로 27.6% 증가했으며, 같은 기간 동안 환불 결정율은 2010년 45.4%에서 2014년 36.0%로 9.4% 감소했다.

환불유형별로는 처치, 일반검사, 의약품 등 보험 급여대상을 임의비급여 처리하여 환불된 금액이 12억 5천만원(46.2%)으로 가장 많은 비중을 차지했다.

이어 진료수가에 포함되어 있어 별도로 징수할 수 없는 비용을 임의로 받아 환불된 금액이 7억 6천만원인 28.0%였으며, 이외에도 신 의료기술 등 임의비급여 3억여원으로 12.6%, 선택진료비 과다징수 환불금이 1억여원으로 4.9% 등 환자가 과다하게 부담한 것으로 나타났다.

이러한 변화는 일선 병 · 의원에서 급여기준에 맞게 비급여 진료비를 징수하려는 자정노력에 따른 결과로 보여지며 점차 환자에게 본인부담금을 맞게 부담하도록 개선되고 있는 것으로 나타났다.

심평원 관계자는 “국민의 비급여진료비에 대한 이해 증진을 위해 지속적으로 노력함과 동시에 진료비 확인제도가 공정하고 객관적으로 수행될 수 있도록 노력하겠다” 고 밝혔다.

우선, 국민의 비급여 진료비에 대한 이해를 높이기 위해 홈페이지에 종합병원이상 제공되는 ‘10가지 비급여 진료비 가격정보’ 및 진료비 확인을 통해 확인된 ‘환불되지 않는 다빈도 항목’ 34개 정보를 공개하고 있으며, ‘환불되지 않는 다빈도 항목’의 경우, 금년 중 항목을 추가하여 더 많은 정보를 제공할 예정이다.

또한, 진료비확인 신청에 따른 불편함을 해소하고자 ‘진료비확인 자가점검 서비스’를 제공하여, 국민이 민원신청 없이도 진료비에 대한 궁금증을 해결할 수 있도록 정보를 제공하고 있으며, 추후 예상 환불금액까지 확인할 수 있도록 서비스를 확대할 계획이라고 밝혔다.

아울러, 진료비확인 심사로 지속적으로 확인되는 의료현실과 괴리가 있는 불합리한 급여기준에 대해서는 개선될수 있도록 노력하고, 의료기관에 대해서는 민원현황 정보 제공 등 본인부담금을 과다징수하지 않도록 자정노력을 유도해 나갈 예정이다.