전신마취시, 호기말 CO2 측정기 필수일까?

일선 병·의원, “도움은 될 수 있어도 필수까지는...”

최근 미용성형 관련 사망·사고 등으로 개인 의원급 수술실 안전 강화 방안으로 보건복지부(이하 복지부)에서는 의료법 시행 규칙 개정안을 입법예고하고 의견을 조율중이다.

마취과학회는 이번 개정 법률안에 없는 호기말 이산화탄소 측정기 설비를 필수장비로 복지부에 요구하고 있어 논란이 되고 있다.

일선 마취과 의사들에게 “호기말 이산화탄소 측정기 설비 개인 의원에서 이것이 없어서 마취사고 난 적이 있는가?” 라고 물었을 때, 대부분 그런 위험은 없다고 대답했다.

또한 “호기말 이산화탄소 측정기 설비가 없어 불편한 점이 있다면, 설치 의무화시 도움이 되는가?” 라는 질문에는 있으면 좋겠지만, 없어도 크게 문제될 것은 없다고 답변했다.

그리고 “전신마취시 기관 삽관이 잘못 들어 갔는지를 어떻게 확인하는가?”에 대한 물음에는 청진기로 확인하고 있다고 말했으며, 다시 “이 장비가 없어서 마취과 의료사고가 발생한 적이 있는가?” 하는 질문에는 어이없다는 반응을 보였다.

이러한 상황속에서 마취과학회에서는 복지부에 해당 기기를 필수장비로 해야한다고 요구하고 있다고 한다.

마취과학회의 요구대로 전신마취시 호기말 이산화탄소 측정기 설비를 필수장비로 하기 위해서는 그동안 의원급 수술실에서 잘 사용하고 있던 마취기 모니터링 장치를 새로이 호기말 이산화탄소 측정이 가능한 겸용으로 교체해야 된다.

비용적으로는 3,000만원~4,000만원 상당의 추가 비용이 소모된다. 개원가에서는 이러한 추가 비용을 마취과학회에게 비용을 청구해야 되는지 되묻고 있다.

이와 관련해서 대한의사협회 기획이사 또한 반대의 입장이라는 대답을 들을 수 있었다.

실제로 수술실을 운영하는 지방의 한 개원의는 “공론화해서 입법을 막거나 마취과학회를 설득해야 한다”고 강한 반대의사를 나타냈다.

호기말 이산화탄소 분압 측정기는 전신마취시 필수적인 모니터라기 보다는 마취시 기관 삽관이 기도에 적절히 들어 갔는지를 확인하는데 유용하다.

마취기에 따라 모니터와 결합돼 표시되는 것도 있고, 혹은 Capnography만 따로 표시되는 작은 모니터가 있기도 하다. 혈압, 산소포화도, 심전도와 함께 마취를 하는데 있어 중요한 정보를 제공하게 되고 중환자 호흡상태를 주로 모니터링하는데 이용되며, 이러한 장비보다 산소포화도 검사와 함께 모니터링을 함으로써 호흡 부전을 쉽게 알 수 있다.

Capnographs의 원리는 이산화탄소가 적외선을 흡수하는 원리를 이용한 것으로 적외선 빔을 가스 샘플에 통과시켜 센서에 비추면 가스 내 이산화탄소가 센서에 비추는 빛의 양을 감소시키고 이것을 회로 내 전압 변화로 전환시켜 신속하고 정확한 분석이 가능하다. 가스에 산화질소가 함께 존재할 때는 적외선 흡수 정도에 변화를 초래할 수 있기 때문에 이를 교정해야 한다.

Capnography는 마취 도중 이산화탄소 생성, 폐 관류 정도(Pulmonary perfusion), 폐포 환기 정도(Alveolar ventilation), 호흡 패턴, 이산화탄소 제거 정도에 대한 정보를 제공해 주며, 이산화탄소 생성 증가는 신체 대사 증가를 의미하며 고열이나 오한이 들때도 증가하지만 마취 및 저온 상태에서는 감소한다.

마취와 Capnography의 유용성은 Carpnography는 저환기(Hypoventilation), 식도 내 삽관(Oesophageal intubation), 마취기기 연결 오류(vircuit disconnection) 등 마취 중에 일어날 수 있는 문제점을 조기에 찾아낼 수 있게 한다는 점은 동의한다.

Sedation하에 시행한 시술 동안에는 Capnography가 pulse oximeter보다 더 유용하고 Capnography와 Pulse oximetry를 함께 사용하면 마취 사고를 93% 줄일 수 있다.

Oxy-capnography(호기말 이산화탄소 분압측정술)은 임상적으로 탄산가스 분압 측정하는 방법 및 부위에 따라서 동맥혈탄산가스분압(PaCO2)과 탄산가스 분압(end-tidal PCO2 PETCO2)으로 크게 분류되는데 PaCO2는 침습적 방법인 혈액가스분석을 통해서 알 수 있으나 PETCO2는 Capnometer를 이용해 비침습적 방법으로 간편하게 그리고 연속적으로 측정할 수 있는 이점이 있다.

정상인에서 폐포환기가 적절한 경우에 PaCO2는 36-44mmHg 수준으로 유지되고 있으며 PaCO2가 35mmHg이하로 감소된 경우를 과환기(Hyperventilation) 또는 저탄산증(Hypocarbia, Hypocapnia)이라고 하고 45mmHg이상으로 ㅈ으가된 경우를 저환기(Hypoventilation) 또는 과탄산증(Hypercarbia, Hypercapnia)라고 한다.

정상인에서 폐포의 탄산가스분압(PACO2)를 분영하는 PaCO2는 40mmHg내외이나 기관 및 기관지와 같은 사강(Dead Space)의 PCO2는 28mmHg내외이고 또한 PETCO2는 사강내 PCO2의 영향을 많이 받기 때문에 대략 28mmHg 내외가 되며 PaCO2보다 낮게 나타난다.

그러나 마취중이거나 기계적 환기보조를 받고 있는 환자의 약 12%, 체외순환을 시행한 환자의 약 8%, 그리고 임신부의 약 50%정도에서는 PETCO2가 PCO2와 비슷하거나 또는 높게 나타난다는 연구보고도 있다.

PETCO2의 감소는 저체온, CO2생성과 심박출량이 적은 경우 폐색전 그리고 폐포과환시기시에 흔히 볼 수 있고 PETCO2의 증가는 체온이 높거나 또는 사강이 증가한 경우에 볼 수 있다.

정상인에서 PaCO2와 PETCO2간의 차이는 6mmHg이하인데 이 차이는 폐질환이 있거나 또는 심박출량이 감소할 때 증가하며 호나기가 균등하게 이뤄지지 않으면 PETCO2는 더 이상 정확하게 PACO2를 반영하지 못한다.

알려진 바와 같이 Capnography의 임상적 유용성을 살펴보면,

1. 기계적 환기보조 또는 자발호흡(Spontaneous breathing)을 하고 있는 환자에서 환기상태가 적절한가를 평가할 수 있다.

2. 기관튜브가 제대로 기관내에 삽입되었는가를 확인할 수 있다. 만일 튜브가 기관내로 삽입되지 않고 식도내로 잘못 삽입되면 호기가 배출되지 않으므로 곡선이 나타나지 않게 된다.

3. 흡입마취시 이산화탄소흡수제인 soda-lime의 효능을 평가할 수 있다. 즉 soda-lime을 장시간 사용한 결과로 이산화탄소흡수능력이 감퇴한 경우에는 파형이 기조선(Base line)까지 내려오지 않고 그 위에 위치한다. 따라서 이런 경우에는 soda-lime을 새 것으로 교체하거나 또는 호기발브(expiratory valve)가 제대로 가동하는지 확인해야 한다.

4. 심폐소생술의 결과를 평가할 수 있다. 즉 소생술중에 관류상태가 충분하지 않으면 폐포사강이 커지기 때문에 호기말PCO2는 흔히 10mmHg 이하로 낮아지나 만일 심박출량이 많아지면 보다 많은 폐포에서 가스교환이 이뤄지기 때문에 호기말 PCO2는 흔히 20mmHg이상으로 높아지며 자발적으로 순환이 이뤄지면 호기말 PCO2가 갑자기 40mmHg 이상으로 상승하게 된다.

따라서 소생술중의 호기말 PCO2는 심박출량, 관상관류압, 소생술을 시작한 시기 및 소생가능성 등과 높은 상관관계가 있기 때문에 환자의 예후를 평가하는데에도 큰 도움이 된다.

Capnography의 문제점으로는 중환자에서 PaCO2와 PETCO2간의 상호관계가 일정하지 않으며 흔히 심박출량이 낮거나 또는 환기/관류 불균형이 있는 환자에서는 신뢰도가 떨어지기 때문에 PETCO2하나만 가지고 환기상태를 평가하는 것은 좋은 방법이라고 말할 수 없다.

임상적으로는 수술시 호기말 이산화탄소 분압측정기는 전신마취시 필수적인 모니터라기보다는 마취실 기관삽관이 기도에 적절히 들어 갔는지를 아는데 유용하다.

호기말 이산화탄소 측정기 설비를 필수장비로 할 것인지 의료기기 업체에 확인해보니 국내제품으로는 단일 호기말이산화탄소 측정기 자체가 없고 개원가 대부분이 보유하고 있지 않으며 이를 설치하려면 기존의 모니터링 장비(심전도, 혈압, 심박수 측정, 산소포화도)만 되어 있어서 이곳에 호기말 이산화탄소를 측정하기 위해서는 카테터를 연결할 수도 없다.

다시 말하자면, 호기말 이산화탄소 측정기 설비를 보유하기 위해서는 단일기기는 없고 마취기 모니터링 장치를 모두 겸용으로 새로 교체해야 한다.

이를 위해서 3,000~4,000만원의 추가비용이 소요되는 점이 고려돼야 하며, 현실적으로 옥시미터 사용만으로도 마취시 호흡기중추의 일시적인 저하로 인한 사고를 피하고 이 때 산소공급과 간단한 조치만으로도 대부분 회복이 가능하다.

복지부에서도 단일 제품으로 저렴한 가격으로 일선의 개원가에 공급할 수 있는 제품이 있는지와 관련 시장현황을 먼저 확인하고 만일 기존 수술실 모니터 등을 새로 교체해야 한다면, 의무 규정보다 신설되는 수술실부터 시행하든지 자율권고규정으로 순차적 시행의 방법을 다시 한번 검토해 보아야 할 것이다.