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  • 작성자 사진메디컬포커스

진료비 거짓·부당청구 신고인 포상금 지급

공모나 담합 통한 허위청구 등 지능적 부당청구 사례 늘어


국민건강보험공단(이하 공단)은 22일 ‘2015년도 제1차 중앙포상심의위원회’를 개최해 건강보험 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 42명에게 포상금 1억 5,523만원을 지급키로 의결했다.

이날 심의·의결한 건은 거짓·부당한 방법으로 총 14억 4,758만원의 요양급여비용을 청구한 요양기관들이며, 포상금 총액은 전체 거짓·부당 청구금액의 7%에 해당한다.


주요 부당청구 유형으로는 ▲야간진찰료 등 산정기준 위반청구 10건, ▲위탁 급식업체와 계약 후 직영으로 신고하거나 영양사가 상근하지 않음에도 식대가산을 부당청구한 5건, ▲의사, 간호사 수에 따라 진료비가 가산되는 의료인력 가산 부당청구 5건, ▲내원일수 거짓, 증일청구 7건, ▲본인부담금 과다징수 7건, ▲건강검진료 부당청구 2건, ▲비급여 진료 후 건강보험으로 청구한 건이 2건, ▲기타 6건이다.

공단 관계자에 따르면 “최근에는 공모나 담합을 통한 허위청구, 가산제도 편법운영 등 지능적 부당청구 사례가 늘고 있고 있다”고 밝혔다.

사례를 살펴보면, 수진자와 공모하여 진료기록부에 진료한 것으로 기재하고 허위 진료기록 작성시 수진자에게도 휴대폰 문자메시지로 진료내역 등을 전송한 후 가짜 진료 횟수와 금액에 따라 별도 마일리지를 구축하여 포상했다.

또한, 환자식 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사등 종사자가 상근하면서 환자식 제공업무를 전담하는 경우에 한하여 산정할 수 있음에도 종사자들로하여금 타 기관에 유료로 식사제공을 하게하고 직영가산으로 청구한 경우도 있었다.


그리고 처방된 약제를 조제하지 않고도 조제한 것으로 청구하거나 일부 조제 후 전액 청구하거나 처방된 약제의 내용이나 투약일수를 임의변경하여 청구한 요양기관 등 구체적 사례를 소개한 공단 관계자는 “요양기관, 약제·치료재 제조·판매업체 내부 종사자 등의 자발적 신고가 절실하다”고 강조했다.

현재 부당청구 요양기관 신고포상금제도는 요양기관의 부당·부정 청구를 신고 받아 해당 부당금액을 환수하고, 신고인에게 포상하는 제도로 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성을 통해 불필요한 건강보험재정 누수를 방지하는 목적으로 2005년부터 시행되고 있다.


제도 시행 이후 10년간 요양기관 종사자 등의 공익신고에 의해 총 506억원의 거짓·부당청구액이 적발되었으며, 이에 따른 포상금은 40억 2,900만원이 지급되어 재정누수방지에 크게 기여하고 있다.

공단 관계자는 “요양기관의 부당청구는 국민들이 부담한 보험료 등으로 조성된 보험재정을 축내는 범죄이며, 그 결과가 보험료 인상으로 작용될 수 있는 만큼 국민들은 부당청구 사실을 알게 될 경우 적극 신고해 달라”고 당부했다.

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