[칼럼]수가협상 도구인가..‘진료비목표관리제’

전주 에덴산부인과, 김재연 원장

정부는 진료비 목표관리제로 2015년 수가협상에서 의료계를 압박하지 말고 오히려 의료기관 수술 환자 및 요양병원 입원환자 안전을 강화한 의료법 시행규칙으로 발생되는 비용을 수가 인상에 반영해야 한다.

진료비 목표관리제는 사실상의 ‘총액계약제’로 알려져 있으며 올해 수가협상의 주요 쟁점으로 떠오르고 있다.

어떻게든 빈도를 조절하려는 정부의 의도가 여과없이 드러나고 있는 것이다.

이는 국민건강보험공단(이하 공단)이 진료비 통제를 위한 ‘목표관리제’를 관철시키려는 의도로 밖에 보이지 않는다.

공단은 2차 협상 테이블에서 건보재정을 제대로 관리하려면 ‘진료비 목표관리제’가 필요하다며, 이를 부대조건으로 언급했다.

진료비 목표관리제란 수가협상시 총진료비의 목표를 설정해 목표진료비와 발생 진료비간 차이에 따라 수가수준(환산지수)를 조정하는 방식이다.

수가계약시 보험자와 공급자가 가격과 함께 진료량을 모두 고려해 차기 연도 목표진료비에 대해 합의한 후, 차기 연도 실제진료비가 목표진료비보다 높으면 수가를 인하하고, 실제진료비가 목표진료비보다 낮으면 수가를 인상하는 구조다.

공단은 작년 수가협상 때도 진료비 목표관리제를 부대조건으로 제시한 바 있다. 그러나 공급단체는 진료비 목표관리제를 사실상 ‘총액계약제’로 판단해 강한 거부감을 보여왔다.

2차 협상 테이블에서 공단은 내년도에 추가로 소요되는 재정 규모인 ‘벤딩폭’에 대해서도 언급했다.

문제는 지난해보다 오히려 벤딩폭이 줄어 공급자단체의 적정수가 인상 요구를 수용하기 어렵다는 입장을 전달한 것으로 알려졌다.

구체적인 벤딩폭에 대해서는 3차 협상에서 제시될 것으로 예상되며, 진료비 목표관리제를 미끼로 하는 전술은 궁급적으로는 부속합의안으로 이용하려는 의도로 의심된다.

부속합의는 그동안 논란이 적지 않았으며, 환산지수를 정하는 수가협상은 부속 합의가 개입되면서 건강보험 정책적 요소가 일부 첨가돼 왔다.

그동안 부속합의는 의약단체에게는 자율협약을 유인하는 당근이 됐고, 소폭이나마 인상률을 끌어올리는 명분이 되기도 했다. 또 부대합의는 제대로 이행되지 않아 비난의 대상이기도 했다.

과거 2005년 수가협상에서 성공한 부속합의가 이루어졌는데, 바로 현재 적용되고 있는 유형별 협상 전환이다. 공단은 이 조건을 수용시키기 위해 당시 수가 3.58%를 인상해줬다.

약품비 절감 조건부로 병·의원에 추가로 수가를 인상해줬던 2009년 부대합의는 이행되지 않았으며 병원 회계자료 제출, 대체조제율 20배 높이기 등도 마찬가지다.

상당수의 부속합의가 제대로 이행되지 않았지만 쌍방 모두에게 ‘페널티’는 없었고, 공단의 법률검토 결과를 보면 부속합의 미이행에 따른 페널티를 구체적으로 정하지 않은 상황에서 제재를 가할 수 없었다는게 이유다.

그동안 부속합의는 수가협상 종반부에 제안되는 것이 관례였으며, 기본 인상률에 대한 공감이 이뤄진 뒤, 추가 인상분을 부속합의를 통해 주고받았던 것이다.

그러나 올해는 상황이 다르다, 공단은 2차 협상전, 이메일을 통해 의약단체에 동일한 부속합의안을 제안했다.

‘진료량 변동에 따른 재정위험을 분담하는 환산지수’가 그것으로, 예상진료량을 목표로 정해놓고 이 범위를 벗어나면 초과부분을 조정하는 내용이었다.

연구용역을 같이 하자거나 2~3년 이내에 시행하자거나 하는 구체적인 설명도 없었으며, 지난 29일까지 수용여부에 대한 가부를 알려달라는 내용만 있었다.

더욱 중요한 것은 이어진 단서부분으로, 현재로서는 전체 유형이 이 부대합의에 동의하는 경우 검토한다는 것이다. 다양한 해석이 가능한 이 단서는 의약단체를 혼란에 빠뜨렸다.

일단 의약단체 전체 유형이 이 제안을 받아들이는 것은 쉽지 않고, 그런 측면에서 공단이 처음부터 진료비 목표관리제를 부대합의로 내걸 의사가 없었다는 해석이 가능하다.

이런 정황은 재정운영소위원회에서 복지부와 소위 위원들은 진료비 목표 관리제에 관심을 보인 반면, 공단은 진료비 목표관리제에 의지가 없었는데, “공단 협상단이 재정소위에서 부대합의로 제안하라고 해서 그렇게 한 것 뿐” 이라고 하다.

부속합의로 제안하기는 했지만, 진정성이나 의지가 없다는 해석이다. “전체 유형이 이 조 건을 수용하기는 어려울 것” 이라면서 “낮은 수가인상률을 관철시키기 위한 고도의 노림수” 라고 본다.

가령 수가 기본 평균인상률을 2%로 정해놓고, 이 부속합의가 관철되면 추가로 0.5%나 1%를 더 인상해줄 수 있었는데, 의약단체가 거절해 기본 인상률만 적용됐다는 식의 전략이 숨겨져 있을 수 있다.

어찌됐던 일찍 던져놓은 공단의 부속합의 의도는 그렇다고 하더라도, 부속합의 성사여부에 따라 소폭의 수가 인상률이 왔다갔다하고, 자칫 유형별 인상률 순위가 뒤집힐 수 있는 상황이어서 의약단체 집행부는 일언지하 부속합의를 거절할 수도 없다.

오히려, 정부야말로 1989년 전국 의료보험제도를 확대 도입한 이후 의료계의 저수가를 유지한채 누적된 현재의 건보재정의 흑자에 대해서 의료계에 보상해야 한다.

이런 보상에 대한 언급도 없는채, 수가인상을 위한 벤딩폭이 지난해보다도 낮다는 공단측의 주장에 분노하지 않을 수 없다.

저수가의 적자 보상기전이 없는 의료인들은 의료기관의 해당비용 추가 발생에 대한 수가보전도 없이 왜 의료인들에게 ‘당직 의사를 두어야 한다’, ‘수술실 시설 구비해라’, ‘소방시설 구비해라’ 라고 강요하는가?

수술실 규제만 해도 한달에 몇 건 수술이 이루어지지 않는 의료기관까지 병원급 수술실의 규제를 적용한다는 것은 어불성설이고, 의원급 수술과 병원급 수술수가를 차별하면서 의원급 수술실 원가에 대한 어떠한 수가보전도 없다는 것은 말이 안되는 일이다.

그리고 산부인과를 예를들면, 분만의료기관이 없는 시, 군, 구가 점점 늘어나는 것이 국가적인 문제로 취약지구 수술 의료기관이 없어지는 것은 몇 건의 수술로는 수지 타산이 맞지 않기 때문임에도 이번 수술실 시설 규정이 의원급으로 확대되는 개정안으로 인해 추가적으로 발생하는 비용이 1억이 넘는데 이는 의원급 의료기관은 수술을 하지 말라는 것과 무엇이 다른가?

이와같은 상황이 지속될시, 분만과 수술을 포기하게 되는 취약지구는 급격히 늘어날 것이며, 이는 분만 혹은 외과수술 취약지구에서 수술하는 병원들이 없어지게 된다는 것이고, 오히려 해당 지역 주민들의 건강권을 침해하게 되는 것이다.

보건복지부와 마취과의 변명이 산부인과 제왕절개수술은 척추마취이므로 예외이다는 변명을 하고 있지만, 척추마취는 상황에 따라 언제든지 전신마취로 전환되는 것이 마취의 기본상식이다.

결국 이로인한 피해는 해당 지역 주민들의 건강권을 침해로 이어질 것이다.

단언컨대, 전신마취가 불가능한 수술실에서 제왕절개 수술은 할 수 없으며, 제왕절개라는 수술이 타 외과수술에 비해 갑작스런 대량출혈의 발생 등 얼마나 위험한 수술로 연결될 수 있는 수술인지 기본적인 개념도 없는 정책을 앞세우니 황당할 따름이다.

다시 한번 강조하지만, 의료기관 수술 환자 및 요양병원 입원환자 아전을 강화한 의료법 시행규칙으로 발생되는 비용문제에 대해서 2015년 이번 수가협상에서 원가보전을 어떻게 수가에 반영할 것인가를 논의해야 한다.