[칼럼] 간경변증 환자가 당뇨병 있으면 당뇨병 약 어떻게 할까?

[칼럼] 간경변증 환자가 당뇨병 있으면 당뇨병 약 어떻게 할까?

간은 포도당 대사에 중요한 역할을 하는 장기다. 따라서, 지방간질환, 간경변증(간경화) 환자에서 당뇨병이 동반되는 경우가 흔하고 혈당 조절이 잘 되지 않는 경우를 보곤 한다. 한편 많은 약물이 간에서 대사되기 때문에 간질환 환자에서 어떤 당뇨병 치료제를 어떻게 써야 할지 고민된다.

간이식을 앞둔 상황에서 간질환 환자의 평가에 주로 사용되는 Child-Pugh 분류에서 가장 중증 단계인 Child C에 해당되는 환자는 거의 대부분 대학병원 소화기내과에서 진료를 하므로 해당 병원 내분비내과에서 함께 당뇨병 진료를 하도록 하는 것이 바람직할 것이다. 그렇지 않은 대부분의 간경변증 환자인 Child A 또는 B에 해당하는 환자는 일차진료 현장에서도 다음의 내용을 숙지하면 충분히 당뇨병 진료가 가능하다.

대부분의 경구혈당강하제는 간에서 대사되므로 간기능 이상시 경구혈당강하제 사용에 주의를 기울여야 한다. 알라닌아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT)가 정상 상한치의 2.5배 이상이거나 Child C에 해당하는 간경변증 환자의 경우 대부분 경구혈당강하제보다 인슐린을 처방하는 것이 바람직하다. 위의 두 경우를 제외하면 대체로 경구혈당강하제의 사용이 가능하다.

아래에 각 당뇨병 치료제별 특성을 정리하였다.

1. 인슐린 - 인슐린은 일반적으로 간경변증 환자에게 안전한 것으로 간주되지만, 동반 질환이나 증상(예: 조기 포만감, 식욕저하)이 있을 수 있으므로 신중하게 용량을 조절하도록 한다. 대상성(compensated) 간경변증에서는 인슐린저항성이 증가하고 비대상성(decompensated) 간경변증에서는 간에서 인슐린 대사가 감소하므로 대체로 비대상성 간경변증보다 대상성 간경변증에서 인슐린 요구량이 많은 편이다.

2. 메트포민(metformin) - 간질환시 주로 인슐린저항성이 증가하므로 메트포민과 같이 인슐린저항성을 개선하는 약제를 추가하면 좋다. 그러나, 진행성 간부전 또는 비대상성 간경변증에서 금기다. 알코올 중독 환자, 신기능 저하 환자는 젖산산증(lactic acidosis)의 발생위험이 증가하므로 금기다.

3. 설포닐우레아(sulfonylurea) - 간수치 이상을 거의 일으키지 않으므로 대부분 안전하지만 인슐린저항성을 개선하지 못하는 단점이 있다. 주로 간에서 대사되고 단백질 결합력이 높기 때문에 간경변증 환자에서 대개 설포닐우레아 대신 다른 당뇨병 치료제 사용을 권한다. 혈청 설포닐우레아 농도가 상승해 저혈당 위험이 증가할 수 있으므로 부득이 사용한다면 저용량부터 유의하며 처방한다.

4. 메글리티나이드/글리나이드 - 간기능 저하 환자에서 레파글리나이드(repaglinide)는 약동학이 크게 변하기 때문에 간경변증 환자에서 피해야 한다.

5. 피오글리타존(pioglitazone) - 비대상성 간경변증 또는 말초부종 환자에서 피해야 하지만, 말초부종이 없는 대상성 간경변증 환자에서 사용할 수 있다. 지방간질환에 도움이 되며 인슐린저항성을 개선하는 효과가 있으나 활동성 간질환이 있거나 ALT가 정상 상한치의 2.5배 이상이면 사용하지 않도록 한다.

6. SGLT2 억제제 - 간경변증 환자에게 안전한 것으로 보인다. 다만 요로감염의 위험이 증가하므로 특히 비대상성 간경변증 환자에서 주의해야 한다. 감염은 간성혼수(간성 뇌병증) 발병의 위험요인이기도 하다.

7. DPP-4 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제 - 경한 간질환에서는 사용 가능하나 췌장염을 동반한 경우에는 금기다. 임상연구 단계에서 간기능 수치 상승으로 인해 빌다글립틴(vildagliptin)은 ALT가 정상 상한치의 2.5배 이상인 경우 투여하지 않도록 한다.

8. 알파포도당화물분해효소(α-glucosidase) 억제제 - 간경변증 환자에서 식후 고혈당의 개선에 유용하다.