2015 건보급여 ‘기획현지조사’ 대상예고

진료비 이중청구 의심 기관 등 3개 항목 선정

보건복지부(이하 복지부)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2015년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고 했다.

기획현지조사 항목은 ▲진료비 이중청구 의심기관, ▲의료급여 사회복지시설 수급권자 청구기관, ▲의료급여 장기입원 청구기관 조사이다.

기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사로써 조사의 공정성·객관성‧수용성을 제고하기 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 선정했다.

기획현지조사 항목별 조사 대상기관 및 시기는 건강보험 ‘진료비 이중청구 의심기관’ 기획현지조사는 병·의원급 20여개소를 대상으로 금년 하반기에 실시할 예정이다.

의료급여 ‘사회복지시설 수급권자 청구기관’ 은 병·의원급 30여개소를 대상으로 상반기에 실시하고, ‘장기입원 청구기관’ 은 병원급 20여개소를 대상으로 하반기에 실시할 예정이다.

한편, ‘진료비 이중청구 의심기관’ 기획현지조사 실시 배경을 살펴보면, 최근 일부 병·의원이 질병 치료를 위한 진료보다는 수익성이 높은 비만 치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향이 있고, 이로 인해 비급여 수술 및 시술 등으로 인한 부작용 등 피해 사례가 증가하고 있다.

일부 기관에서는 수술 및 특정시술, 건강검진 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재하여 건강보험으로 이중청구 하는 사례가 언론에 보도 된 바 있다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 그간의 현지조사 의뢰 유형을 분석한 결과 진료비 이중청구 유형으로 의뢰되는 기관이 지속적으로 증가하고 있어 보험재정 누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 선정됐다.

의료급여 ‘사회복지시설 수급권자 청구기관’ 현지조사의 경우, 사회복지시설 수급권자는 최근 3년간 감소하고 있음에도 의료급여비용 및 1인당 진료비용, 입(내)원 일수는 증가 추세이다.

의료급여비용 심사 및 현지조사 시 사회복지시설 수급권자 관련 부당청구 사례가 계속 확인돼 이에 올바른 청구행태 유도를 위해 선정됐다.

또한 불필요한 장기입원 차단을 위해 노력하고 있음에도 의료급여 장기입원 진료비 청구는 매년 증가하여 의료급여진료비 증가의 주요 요인으로 작용하고 있고, 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있어 이에 대한 의료급여‘장기입원 청구기관’ 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 선정됐다.

복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험 1개 항목 및 의료급여 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 복지부·심평원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다.

복지부는 “기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측 할 수 있도록 함으로써 조사에 대한 수용성을 높이고, 스스로 시정할 수 있는 기회를 제공하여 기획현지조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다” 고 밝혔다.