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공단직원 입맛에 맞춰서 진행하는 현지조사?

의원협회 "현지조사 지침 위반시 처벌규정도 있어야 한다"


대한의원협회(이하 의원협회)는 지난 1일, 추계 연수강좌를 통해 자료제출과 방문확인 과정에서 건강보험공단(이하 건보공단)의 규정위반 행위가 여전히 지속되고 있다고 밝혔다. 의원협회는 2013년 1월부터 2014년 9월까지 건보공단 자료제출 17건과 방문확인 32건의 민원을 분석한 결과, 건보공단 직원들이 요양기관 방문확인 표준지침과 보건복지부 요양기관 현지조사 지침을 제대로 지키지 않는다고 발표한 바 있다.


이번 추계 연수강좌에서도 작년 10월부터 올해 9월까지 30건의 자료제출과 19건의 방문확인을 분석해 건보공단의 규정위반 행위에 대해 발표했다.


건보공단이 요양기관에 자료제출을 요구하는 경우, 서면으로 자료를 요청해 일정 환자들에 대한 자료를 제출 받은 후 동일유형의 부당청구가 5건 이상인 경우에 한해 6개월 진료분 범위내에서 추가로 자료제출을 요구할 수 있다.

그러나 작년 건보공단 직원들은 65%(17건 중 11건)의 경우에서 처음부터 6개월 진료분의 자료를 요구했으며, 12%(17건 중 2건)에서는 규정에도 없는 6개월 이상의 자료를 요구하기도 했다.

올해에도 33%(33건 중 10건)에서 처음부터 6개월 진료분의 자료를 요구했고, 마찬가지로 33%(33건 중 10건)에서 6개월 이상의 자료를 요구했다고 의원협회는 설명했다.

특히, 700명 환자의 자료를 요구하거나, 4년 6개월치 의약품 구입내역을 요구하는 등 황당한 자료를 요구하기도 하고, 서면으로 자료를 요청해야 함에도 구두로 자료를 요청하기도 했다고 밝혔다.

현재 건보공단의 방문확인은 자료의 위∙변조 또는 증거인멸 등이 우려되는 경우에 한해 자료제출 요구 없이 바로 방문확인이 가능하고, 사전통보가 원칙이나 인력확인, 자료의 위∙변조 또는 증거인멸 우려, 긴급을 요하는 경우에 한해 사전통보 없이 방문확인할 수 있다.

또한, 확인대상 기간은 6개월이 원칙으로 6개월 이상의 자료를 확인하고자 할 때는 지역본부장의 승인 후 요양기관에 확인대상 기간 연장 및 추가 자료제출 요청 문서를 제시하도록 되어 있다.

그러나 의원협회의 작년 발표에 의하면 공단은 63%(32건 중 20건)에서 사전 자료제출 요구없이 방문확인을 했고, 14%(28건 중 4건)에서 사전통보 없이 방문확인, 13%(24건 중 3건)에서는 방문당일 아침에 사전통보를 함으로써 실질적으로 사전통보를 하지 않았다.

비록 규정상 사전 자료제출 요구나 사전통보 없이 방문확인 할 수 있으나, 그 기준이 건보공단의 자의적인 해석에 따라 결정되어 요양기관 입장에서는 억울할 수밖에 없다는 입장이다.


건보공단의 이러한 행태는 올해에도 전혀 개선되지 않았다.


작년에는 16%(32건 중 5건), 올해는 21%(19건 중 4건)에서 6개월 이상의 자료를 요구했고, 지역본부장의 승인을 얻은 서류를 제시해야 하나 모든 경우에서 서류를 제시하지 않은 것으로 밝혀졌다.

의원협회는 "이렇듯 건보공단이 보건복지부의 현지조사 규정을 위반하는 것은 물론, 자신들이 만든 요양기관 방문확인 표준지침 마저 위반하는 것은 규정 내에 위반시 처벌규정이 없기 때문"이라고 지적했다.


최근에 규정을 위반한 공단 직원들에 대해 공단 본부에 공식적으로 직원의 처벌을 요구한 바 있지만 건보공단에서는 요구를 수용하지 않아 의원협회는 제식구 감싸기 행태라 비판하고 해당 직원들을 직권남용으로 경찰에 고발한 바 있다.

의원협회 윤용선 회장은 “건보공단의 자료제출과 방문확인이 행위로서의 정당성을 가지려면 그 행위에 대한 마땅한 책임도 따라야 하며, 규정 위반시 처벌규정도 당연히 있어야 한다”고 말하고, “건보공단의 규정위반에 대한 처벌규정을 당장 신설하라”고 주장했다.

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