“보험사들, 금감원 도수치료 보험금 거부 결정 악용”

특정 사례임에도 도수치료 보험청구 거부 근거로 활용

지난 6월 금융감독원 금융분쟁조정위원회가 특정 의료기관 시행된 두 차례의 도수치료 중 두 번째 사례에 대해 진단 결과가 없고 치료 효과가 확실하지 않다며 실손의료보험금 지급을 하지 않아도 된다고 결정한 것을 일부 보험사들이 악용하고 있는 것으로 나타났다. 이에 대한의사협회 등 의료계가 강하게 반발하고 있다. 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 지난 6월 '도수치료 비용에 대한 실손의료비 지급책임 유무 조정 건'과 관련 "필요한 도수치료의 횟수는 도수치료의 목적을 고려할 때, 주2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다"며 실손 의료비 지급청구를 기각했다. 이 사례는 특정 의료기관이 시행한 특정한 도수치료 사례에 대한 결정임에도 불구하고, 일부 보험회사가 이번 사건의 결정문을 근거로 도수치료 실손보험금 청구를 거부하고 있는 것으로 나타났다. 나아가, 환자들을 대상으로 과잉 도수치료는 실손보험금을 지급할 수 없다면서 이른바 '갑질'을 하고 있는 것으로 알려졌다. 이에 의협은 6월 21일 금융감독원에 실손의료보험 분쟁조정결정에 대한 시정 요구 및 관련 자료를 요청했다. 이와 관련 금융감독원은 "금융분쟁조정위원회 조정결정 내용 중 '필요한 도수치료의 횟수는 도수치료의 목적을 고려할 때 주 2~3회, 4주 정도로 총 8~12회가 적절하다는 의적 소견'은 금번 조정사건에만 해당하는 개별적 판단"이라고 밝혔다. 정식 의료행위로 등재된 도수치료에 대해 조정결정서 내용 중 체형교정 등 질병치료 목적으로 보기 어려운 경우와 치료 효과 없이 반복적으로 시행된 경우 의학적 판단을 제시해야 한다는 것이다. 금융감독원 공식답변에 따라, 의협은 7월 12일 금융감독원에 보험회사의 불법·부당한 행태 근절 및 공정한 감정을 위한 제도 개선을 요청했다. 의협은 "이번 분쟁조정결정을 악용하고 있는 일부 보험회사의 행태에 대해 적극적인 지도·감독을 통한 시정이 필요하다"며 "실손보험과 관련한 보험회사와 소비자간 이견이 있는 의학적 소견에 대해 공정하고 객관적 판단을 위해 전문성 있는 의료 전문가 단체에 의뢰하거나 관련 위원회에 의료 전문가 참여를 보장하는 제도의 개선이 필요하다"고 요구했다.