금융감독원 결정...검사하고 호전돼야 지급 대상
금융감독원 금융분쟁조정위원회가 ‘과잉 도수치료’ 즉, 검사 결과가 없고 치료 후에도 증상이 호전되지 않은 경우는 실손보험금 지급 대상이 아니라는 결정을 내렸다.
금융감독원 금융분쟁조정위원회는 최근 “질병 진단에 대한 객관적 검사결과가 없고, 질병 상태의 호전도 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라고 결정했다”고 밝혔다.
금융분쟁조정위원회가 실손보험금 지급 대상이 아니라고 결정한 사례를 자세히 살펴보면, 장기간에 걸쳐 두 차례의 도수치료를 받은 신청인 A에게 B 보험사가 첫 치료비만 실손보험금을 지급하고 두 번째 치료에 대해서는 실손보험금을 지불하지 않자, A는 금융감독원에 분쟁조정을 신청했다.
A는 경추통, 경추 염좌 및 긴장 진단을 받고 모 병원에서 2015년 8월 29일부터 10월 6일까지 도수치료를 받았다. A는 도수치료 비용에 대한 실손 보험금을 피신청인 B보험사에게 청구했고, B 보험사는 이를 지급했다.
A는 처음과 같은 진단명과 같은 증상으로 또 다른 모 병원에서 2015년 10월 7일부터 12월 23일까지 도수치료를 받은 후 실손 보험금을 B 보험사에게 청구했고, B 보험사는 지급을 거절했다.
A는 "경추통 등의 진단을 받고 통증 치료를 위해 추가로 받은 도수치료에 대하여 실손 보험금을 지급해야 한다"고 주장했다.
그러나 "B 보험사는 A가 받은 도수치료는 질병 치료가 아닌 체형교정을 위한 외형개선 또는 질병 예방을 위한 것으로 실손 보험금 지급 대상이 아니다"라고 맞섰다.
양측의 주장에 대해, 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 A가 두 번째 병원에서 받은 도수치료는 질병의 치료 목적으로 볼 수 없어 실손 보험금 지급 대상이 아니라고 결정해, B 보험사의 손을 들어줬다.
보험사의 손을 들어준 이유는 ▲A의 진료기록에는 경추통 등에 대한 증상 및 통증 호소만 기록돼 있을 뿐, 그 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 없고, 장기간의 도수치료에도 불구하고, 질병에 대한 상태의 호전 등 치료 효과에 대한 평가가 없는 점 ▲A의 반복되는 도수치료가 질병의 치료로 인정되기 위해서는 경추 추간판의 퇴행성 변화를 개선시키거나 병변을 호전시킨다는 객관적인 의학적 증거에 따라야 하는데 A의 경우 이를 충족했다고 볼 만한 증거자료를 찾기 어려운 점 ▲A가 진단받은 경추통 등의 질병 상태를 감안하더라도 A에게 필요한 적정 도수치료 횟수는 주 2~3회, 4주 정도라는 분쟁조정위 전문위원의 '의적' 소견이 있는 점 등이었다.
금융감독원은 "그동안 질병에 대한 적절한 진단 및 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위 내의 도수치료는 실손 보험금을 지급해 왔으나, 이번 결정은 체형교정 등 질병 치료 목적으로 보기 어렵거나 치료 효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 실손 보험금 지급 대상이 아님을 명확히 한데 의의가 있다"며 "이번 결정으로 그동안 실손 의료보험료 인상의 주요 원인으로 지적돼 온 일부 보험가입자 및 의료기관의 도덕적 해이와 과잉 진료행위가 차단됨으로써, 궁극적으로 선량한 다수 보험가입자의 실손 의료 보험료 부담을 줄이는 효과가 있을 것으로 기대된다“고 밝혔다.